机动车辆保险代位求偿索赔申请及材料上传
清空并重新填写信息
保险标的方信息
报案号码：
事故时间：
标的车牌：
标的责任：
无责
次要
同等
主要
其它
被保险人：
联系电话：
损失金额（元）：
代位金额（元）：
事故地点：
定责方式：
交警/消防部门/公安
自行协商
其他
保险公司查勘定责(须有书面确认资料/保险公司盖章)
责任对方（被追偿方）信息
责任对方①姓名/单位名称：
身份证号/统一社会信用代码：
联系电话：
责任对方②姓名/单位名称（选填）：
身份证号/统一社会信用代码：
联系电话：
维修单位名称：
交强公司：
交强保单号：
商业公司：
商业保单号：
第三方车牌号：
申请原因
责任对方无保险，且不配合赔偿
责任对方仅投保(交强险， 或商业险，或损失超交强险+商业险） ，超出部分不配合赔偿
责任对方有保险，但拒绝向责任保险公司报案或授权直接赔偿我方， 责任对方亦不配合赔偿
责任对方有保险，但责任对方涉及拒赔、部分免赔事项，责任对方及责任对方保险公司拒绝赔偿
其他
申请人声明
申请人确认截至申请之日，责任对方(含责任对方保险公司)未曾赔偿申请人任何损失。
申请人确认截至申请之日，申请人仅收到（待补充）元的责任对方(含责任对方保险公司)赔偿款。
赔款支付至：
被保险人账户
实物赔付至修车行
被保险人签名
请在下方空白处签名：
清除签名
被保人身份照片复印件：
行驶证复印件：
驾驶证复印件：
车辆维修发票原件：
事故证明原件：
三者身份证复印件：
车辆维修清单原件：
下载word
下载pdf
提交（提交后无法修改）